介護記録で使ってはいけない言葉一覧｜「特変なし」「様子見」の言い換え

介護記録で避けたい言葉と、その言い換えを一覧で知りたい人のための記事です。結論から書くと、見直したい言葉は5つのグループに分かれ、どのグループも言い換えのやり方は同じです。まとめの言葉を外して、見たこと、聞いた言葉、時刻と量を書く。それだけです。

「特変なし」も「様子見」も、教わって使い始めた言葉ではないと思います。先輩の記録にそう書いてあったから、自分もそう書いた。ほとんどの事業所がそうです。だから、言葉を見直す話は、誰かの書き方を責める話にはなりません。事業所として一覧を決めて、書式の側で支える話です。

この記事の例文はすべて書き方の見本で、実在の事業所や利用者のものではありません。

先に結論：見直したい言葉は5つのグループ

グループごとの一覧表は、このあと順に出します。先に全体の考え方だけ押さえておくと、表が読みやすくなります。

避けたい言葉に共通しているのは、書いた人の頭の中では場面が見えているのに、読む人には見えないという一点です。「不穏」と書いた職員は、眉間のしわも、廊下を往復する足音も覚えています。でも記録に残ったのは2文字だけです。3日後にその記録を読む看護師には、何も伝わりません。

exbk.jp の介護記録のアプリは、この記事で挙げる言葉が入力欄に入っていると、書き直しの目安を画面に出します。無料で、登録なしで使えます。記録を「見たこと・聞いたこと」「気づき・判断」「対応・その後」の3つの欄に分けて書く形なので、言葉を選ぶ前に、事実と推測が自然に分かれます。

事業所ごとに、見直したい言葉は少しずつ違うはずです。自分たちの一覧を自分たちの書式に組み込むところまでやりたいなら、職員が業務アプリを自分で作れるようになるClaude Code 研修があります。介護記録を書くアプリを作る回が、5回の中に入っています。

なぜ言葉を選ぶのか

介護記録を読むのは、書いた本人ではありません。次の勤務の職員、看護師、ケアマネジャー、家族、実地指導に来た自治体の職員です。全員、その場にいませんでした。

そして記録は、書いたその日で終わりません。国の運営基準は、サービス提供の記録などについて「その完結の日から二年間保存しなければならない」と定めています。2年後に誰かが読む可能性のある文書だということです。保存期間の考え方はサービス提供記録の書き方でも整理しました。

もうひとつ、言葉づかいには虐待防止との接点があります。高齢者虐待防止法は、養介護施設の職員による心理的虐待にあたる行為として「高齢者に対する著しい暴言又は著しく拒絶的な対応その他の高齢者に著しい心理的外傷を与える言動を行うこと」を挙げています。

記録に「わがまま」と書いたことが、そのまま虐待になるわけではありません。ただ、本人を見下す言葉が職場の共通語になっていると、書き方も、関わり方も、同じ方向に寄っていきます。記録の言葉を見直す取り組みは、虐待防止研修の題材としても扱いやすいところです。

1. 見下す・決めつける言葉

本人の行動に、書いた人の評価を貼りつけてしまう言葉です。

「暴言」「暴力」は、書かないという意味ではありません。何が起きたかは必ず書きます。書くのは、ラベルではなく中身のほうです。「職員の腕を右手で払われた」と書いてあれば、その前に何があったのかを次の人が考えられますが、「暴力あり」では考える材料がありません。

けがや事故につながった場面では、記録とは別に報告書が要ります。書き分けは介護事故報告書の書き方とヒヤリハットの事例と書き方にまとめました。

2. 本人の意思が消える言葉

介助する側が主語になって、本人が何を選んだのかが見えなくなる言葉です。

「拒否」は、介護記録でいちばん多く出てくる言葉のひとつだと思います。この言葉の困るところは、断られた事実は残るのに、断った理由が残らない点です。

避けたい書き方：入浴を拒否されたため、様子見とした。
言い換えた書き方：10:30、入浴に声をかけると「今日は疲れたから入りたくない」と話された。11:00に再度声をかけたが同じ返事のため、清拭に変更した。

上の1行では、明日の担当者は同じ時間に同じ声かけをします。下の3行があれば、午後に声をかけてみる、という次の手が出てきます。

3. あいまいで中身が伝わらない言葉

このグループが、実務でいちばん厄介です。書いた人は何かを確かめているのに、確かめた中身だけが抜け落ちています。

「特変なし」を書き直す手順

「特変なし」は、言い換えを教わっても手が止まりやすい言葉です。理由は、書くことがないからではありません。確かめたことが多すぎて、言葉にしないまま2文字にまとめている場合が多いのです。

順番はこうなります。

1. その人を見たとき、何を確かめたかを思い出す（食事、表情、顔色、体温、痛みの訴え）
2. そのうち、数字で書けるものを数字にする（主食全量、体温36.4℃）
3. 数字にできないものは、見たままを書く（表情穏やか、顔色は普段と同じ）
4. 確かめていないことは書かない

4つめが大事です。体温を測っていないのに「発熱なし」とは書きません。確かめたことだけを書くと、結果的に「特変なし」より短くなる日もあります。それでかまいません。

「様子見」は、見る中身を決めてから書く

「様子見」が困るのは、次の勤務の人が何を見ればいいかわからない点です。書くときに決めるのは3つあります。何を見るか、いつまで見るか、どうなったら報告するか。

避けたい書き方：昼食時にむせあり。様子見。
言い換えた書き方：12:20、汁物を飲んだ際に2回むせた。その後は咳込みなし。夕食まで、むせの有無と食事の飲み込みを見る。むせが続く場合は看護師に報告する。

4. 診断のない医療用語・俗語

診断を受けていないのに、病名や症状名のような言葉を使ってしまう例です。

体の変化に気づいたときの書き方は、いつも同じです。見たこと、数値、本人の言葉を書いて、誰に報告したかを残す。判断は医療職がします。

5. 事業所の中だけの略語

職員同士では通じても、家族やほかの事業所の人には通じない言葉です。

略語をどこまで使うかは、事業所ごとに決めておくのがいちばん早い解決です。フェイスシートや申し送りなど、家族が目にする書類ほど開いておく、という線引きでも十分に機能します。書類ごとの読み手の違いはフェイスシートの書き方でも触れました。

言葉の点検を、書式の側に持たせる

ここまで一覧を見てきて、たぶん同じことを考えたはずです。全部覚えるのは無理だ、と。

そのとおりで、この手の一覧は研修で配っても1か月で忘れられます。忘れても困らないようにするには、書いているその瞬間に画面が教えてくれる形にするしかありません。

上の画像は、介護記録のアプリに見本データを入れた画面です。「入浴を拒否されたため、様子見とした。」と書くと、下の「言葉の点検」に2件出ます。

介護記録アプリと名前のつくものはたくさんありますが、点検の中身は製品ごとに違います。このアプリの点検は、一覧の言葉が文の中に含まれているかどうかだけを見ています。文の意味は読みません。だから「拒否はなく、自分から入浴された」と書いても「拒否」の目安が出ます。

この作りは、わざとこうしてあります。意味まで判断する仕組みにすると、判断を間違えたときに気づけません。含まれているかどうかだけなら、出た理由が誰にでもわかります。表示は読み直すきっかけとして使って、書き直すかどうかは書いた人が決めてください。

点検の一覧に入っていない言葉もあります。この記事のグループ4と5、つまり「脱水気味」や「Pトイレ」は入っていません。事業所で決めた言葉を足したいなら、書式そのものを自分たちで作るほうが早い、というのがClaude Code 研修を始めた理由です。研修は Zoom のライブ形式で、介護記録を書くアプリを作る回、事故報告書とヒヤリハット報告を作る回、送迎表とシフト表を作る回が並んでいます。対象は介護職員、生活相談員、介護支援専門員、事務員など、こうした書類を作っている方です。

生成AIに言い換えの下書きを作らせるとどうなるか

言い換えの作業そのものを生成AIに任せられないか、と考える人は多いはずです。この記事を書くのに使った生成AI（Claude）に、見本データで下書きを作らせてみました。

入れた文はこれだけです。

入浴を拒否されたため、様子見とした。

返ってきた下書きが、次の文です。

10:30、入浴に声をかけると「今日は疲れたから入りたくない」と話された。11:00に再度声をかけたが同じ返事のため、清拭に変更した。夕方に改めて声をかける。

文としては読めます。でも、この下書きの中で元の文に書いてあった事実は、入浴を断られたことだけです。時刻も、本人が何と言ったかも、清拭に変えたことも、AIが埋めた部分です。書いた職員に確かめないと、事実かどうかわかりません。

つまり生成AIにできるのは、言い換えの型を出すことまでです。中身を持っているのは、その場にいた職員だけです。実際に使うなら、順番を逆にします。職員が時刻と量と本人の言葉をメモしておき、それを並べ替えて文にするところをAIに任せる。この順番なら、AIが事実を作る余地がありません。

AIへの指示文（プロンプト）も、「書けていないことは補わず、足りない項目は質問で返して」と一行足しておくと、埋められる回数が減ります。介護の場面でのAIの使いどころと注意点は介護現場でのAI活用にまとめました。

なお、利用者の氏名や病名が入ったままの記録を、外部の生成AIサービスにそのまま貼り付けるのは避けてください。研修の第1回が「個人情報を扱う現場での利用手順」から始まるのも、ここが先だからです。

よくある失敗

言葉の見直しを事業所で始めたときに、つまずきやすいところを3つ挙げます。

一覧を配って終わりにする。 配った紙は、翌月には誰も見ていません。一覧は、記録を書く画面か、記録用紙の欄外に置いてはじめて機能します。

書き直しを個人の指摘にしてしまう。 「またNGワードが入っていました」と個別に伝える運用は、記録が短くなるだけで終わります。「特変なし」が減っても、代わりに空欄が増えたら意味がありません。言葉が出てきたら、その場面を書いた人に聞いて、確かめた中身を一緒に足すほうが早いです。

全部を一度に変えようとする。 5つのグループを同時に禁止すると、書く手が止まります。最初の1か月はグループ3（特変なし、様子見）だけ、と決めるくらいでちょうどよいと思います。このグループを直すと、記録が比べられるようになるので、効果が見えやすいところでもあります。

まとめ

• 見直したい言葉は5つのグループに分かれるが、言い換えのやり方はどれも同じで、まとめの言葉を外して見たこと・聞いた言葉・時刻と量を書く
• 法律で一覧が決まっているわけではない。判断の軸は、その場にいなかった人に場面が伝わるかどうか
• 高齢者虐待防止法は、心理的虐待にあたる行為として著しい暴言や著しく拒絶的な対応を挙げている。記録の言葉づかいは、関わり方とつながっている
• 「特変なし」は、確かめたことを数字と見たままに置き換える。「様子見」は、何を、いつまで、どうなったら報告するかを決めてから書く
• 一覧を覚えるより、書いている画面が教えてくれる形にするほうが続く

場面ごとの例文は介護記録の書き方と介護記録の例文集にまとめてあります。書式そのものを自分たちで作り変えたくなったときは、Claude Code 研修をのぞいてみてください。介護記録のアプリも Claude Code で作ったもので、研修では同じ作り方を、自分の事業所の書式で試していただいています。